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30.9.2016

Es geht immer nur ums Geld

Diagnose „Krebs“. Eine niederschmetternde Nachricht für den Patienten. Doch zum Glück sind viele Krebsarten heute gut behandelbar. Insbesondere, wenn die Krankheit früh erkannt wird. Die Überlebensraten steigen bei vielen Krebsarten. Doch jedes Jahr gibt es in Deutschland mehrere hunderttausend Neuerkrankungen. 478 000 hat das „Zentrum für Krebsregisterdaten“ im Robert Koch Institut alleine für das Jahr 2012 gemeldet. Weniger pro Jahr sind es seitdem nicht geworden.

 

Grundlage für eine nachhaltige Heilung ist oftmals eine erfolgreiche Chemotherapie. Sie dauert Monate und läuft in Intervallen ab. Die dafür notwendigen Medikamente nennt man Zytostatika. Sie müssen in vielen Fällen individuell angefertigt werden. Je nach Krebsart, Größe und Körpergewicht erhält der Krebskranke sein eigenes Medikament. 

 

Körperlich wie seelisch ist eine Chemotherapie außerordentlich belastend. Kein Wunder, dass die Nerven beim Patienten blank liegen. Wie kürzlich, als ein Mann in den Geschäfts­räumen einer AOK-Niederlassung eine Sachbearbeiterin massiv bedrohte. Als AOK-Ver­sicherter hatte er in einer onkologischen Praxis mehrere Stunden lang auf seine Infusion warten müssen.

 

Die längeren Wartezeiten sind eine Folge der neuen Rabattverträge, die die AOK mit ausgewählten Apotheken ab Juli 2016 abgeschlossen hat. Und die zumeist zu längeren Lieferwegen führen. Ein Einzelfall ist das nicht. Zwei bis drei Stunden Wartezeit seien jetzt normal, das hätten onkologische Praxen bestätigt, vermeldete das Online-Branchenmagazin „apotheke adhoc“. In einzelnen Fällen seien es auch schon bis zu sieben Stunden gewesen.

 

Die Zubereitung von Zytostatika ist eine hochkomplizierte Angelegenheit. Etwa 300 Apotheken in Deutschland sind darauf spezialisiert. Dabei wird der Zytostatika-Apotheke bei der Herstellung äußerste Genauigkeit abverlangt. Schließlich müssen die hochwirksamen Substanzen, individuell in unterschiedlichen Milligramm-Mengen (!), frei von Verun­reini­gungen, miteinander vermischt werden. Erst die richtige Zusammensetzung macht sie zu einer heilenden Infusion.

 

Auch zeitlich gelten für Fertigung und Lieferung enge Grenzen. Denn einige Substanzen in bestimmten Zubereitungen haben nur eine Haltbarkeit von Stunden. In dieser Zeitspanne muss das Medikament angefertigt, für den Transport verpackt und zu der bestellenden onkologischen Praxis gefahren werden, Staus und Baustellen inbegriffen. Dort wartet der Patient auf seine Infusion.

 

Bis vor kurzem war eine zeitgerechte Lieferung für einen Krebspatienten kein Problem. Der Patient hatte die freie Apothekenwahl. Die onkologische Praxis konnte mit der nächst­gelegenen Zytostatika-Apotheke arbeiten. Mit kurzen Wartezeiten für den ohnehin belasteten Patienten. Das ist vorbei. In einem umstrittenen Urteil zugunsten der AOK hat das Bundes­sozialgericht die freie Apothekenwahl des Patienten für den Bereich der Zytostatika aufgehoben.

 

Die Kassen fühlen sich für diese Entwicklung nicht verantwortlich. Im juristischen Sinne sind sie es auch nicht. Sie wenden nur geltendes Recht an. Das allerdings exzessiv, vor allen Dingen die AOK. Als Vorreiter bei den Ausschreibungen ist sie immer wieder auf der Suche nach weiteren Gebieten, wo sich nach ihrer Meinung Rabattverträge lohnen. Und andere Kassen ziehen nach.

 

Doch Verantwortung im juristischen Sinne ist das eine, ethische Verantwortung das andere. Ist es ethisch vertretbar bis zum Bundessozialgericht zu kämpfen, wenn sich in der Folge die Versorgung der Krebskranken tendenziell verschlechtert? Durch konsequente Anwendung des „Ausschreibungs-Unwesens“, wie es die Deutsche Krankenhaus­gesellschaft formulierte? Durch Rabattverträge mit wenigen, ausgewählten Aus­schreibungsgewinnern? Die liegen nicht selten weiter entfernt als die bisherigen Lieferapotheken der onkologischen Praxen.

 

Hier droht die eigentliche Gefahr – in der Entfernung zwischen Zytostatika-Apotheke und Praxis. Immerhin gibt es Zubereitungen mit Substanzen, die laut Hersteller nur eine sehr kurze Haltbarkeit haben.

Ist es da auszuschließen, dass diese Frist überschritten wird? Und ist die Infusion dann noch so wirksam wie sie sein soll? Sicher, ein seriöser Hersteller wird Sicherheitspuffer

in Bezug auf Haltbarkeit eingebaut haben. Aber was wäre das für ein Gesundheitswesen, wenn es sich aus Kostengründen mit verfallenen Zytostatika behelfen müsste?

 

Das Bundesgesundheitsministerium (BMG) macht es sich leicht. Eine Gefahr sehe es nicht, war kürzlich die Antwort auf eine Anfrage der Linkspartei. Dabei wies das BMG auf die Exklusivverträge hin, die eine zeitnahe Versorgung vorschrieben. Doch Papier ist geduldig. Das BMG muss ja nicht prüfen, ob eine zeitnahe Versorgung immer möglich ist. Hört es die Klagen und Mahnungen der Ärzte, Krankenhäuser und Apotheker nicht, die täglich damit zu tun haben?

 

Schuld an dem Dilemma sind auch in diesem Falle die Rabattverträge. Die hat der Gesetzgeber den Krankenkassen ab dem Jahr 2007 als Mittel der Kostensenkung an die Hand gegeben. Die Kassen schreiben aus und schließen dann zumeist mit den billigsten Anbietern exklusive Rabattverträge ab. Die haben einen Vorteil und viele Nachteile. Von Vorteil sind nur die Erträge.

 

Die Nachteile hingegen sind gravierend. So muss sich der Patient, sobald seine Kasse einen Exklusivvertrag mit einem anderen Hersteller geschlossen hat, trotz gleicher Wirkstoffe an immer wieder neue Packungen gewöhnen. Das macht ihn unsicher. Und führt zu Fehlern

bei der Einnahme bis hin zur völligen Verweigerung seiner Medikation. Endstation ist dann das Krankenhaus.

 

Rabatt- und Exklusivverträge haben aber auch die Zahl der Arzneimittelhersteller in Deutschland ausgedünnt. So gibt es inzwischen nur noch einen einzigen deutschen Her­steller von „Nachahmerpräparaten“, sogenannter Generika. Die anderen haben aufgegeben. Gewinne konnten aufgrund der Preisunterbietungen nicht mehr erwirtschaftet werden. Und Unsicherheit bezüglich der Umsatzentwicklung machte jede vernünftige Unternehmens­planung unmöglich.

 

Diese Ausdünnung hat zu monopolartigen Strukturen geführt. Nur dass die Hersteller der Wirkstoffe oder der Produkte jetzt im Ausland sitzen. Nicht selten in Schwellenländern wie Indien. Das macht die Transportzeiten länger, die Lieferwege verschlungener und eine permanente Qualitätskontrolle fast unmöglich. So haben die Behörden im Jahre 2014 den Verkauf von achtzig Medikamenten stoppen müssen. Eine indische Firma hatte Studien gefälscht. Sechzehn Anbieter auf dem deutschen Markt waren davon betroffen. Sie kauften alle bei demselben Produzenten.

 

Die Behörden blieben gelassen. Es sei niemand zu Schaden gekommen. Doch das dürfte nur eine Frage der Zeit sein. Vielleicht ist es auch längst schon passiert. Denn die Lieferengpässe für bestimmte Arzneimittel sind dramatisch angestiegen. Darunter befinden sich auch lebens- und überlebenswichtige Medikamente. Nicht zuletzt in der Krebsbehandlung sind immer wieder Präparate, auch für die Herstellung von Zytostatikalösungen, nicht lieferbar. Operationen müssen verschoben, Chemotherapie-Patienten  nach Hause geschickt werden. „Die Engpässe gefährden Leben“, zitierte die Tageszeitung „Die Welt“ das Vorstandsmitglied der Deutschen Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie, Prof. Dr. Diana Lüftner von der Charité in Berlin.

 

Die meisten der zeitweise nicht lieferbaren Produkte sind allerdings schon lange auf dem Markt. Die Patente sind abgelaufen. An Ausschreibungen und Preiskämpfen sind die großen Hersteller nicht interessiert. Sie geben die Produkte in die Hände kleinerer Firmen. Wenn dort Produktionsprobleme auftauchen, sind die Präparate nicht lieferbar, manchmal europaweit.

 

Diese Entwicklung ist auch das Ergebnis der Drangsalierung der großen Arznei­mittel­hersteller durch die Politik. Zwangsrabatte und ein Verbot über viele Jahre, die Preise zu erhöhen, erzeugen kein Wohlfühlklima. Rückzug oder Konzentration und oligopolartige Strukturen sind die Antwort der Hersteller. Genau dies wird auch das Ergebnis der AOK-Rabattverträge mit den Zytostatika-Apotheken sein.

 

Doch es gibt noch Hoffnung. Die Gesundheitsminister der Länder halten nichts von Aus­schreibungen für die Herstellung von Zytostatika. Auf ihrer Konferenz im Juni haben sie sich in seltener Einmütigkeit dagegen ausgesprochen. Auch sie befürchten eine Verschlechterung der Versorgung krebskranker Patienten. Jetzt müssen sie nur noch Bundesgesundheits­minister Gröhe (CDU) überzeugen.

 

Wenn er Mumm hat, dreht er die Uhr zurück.

Kommentar: Klimawandel

Alle reden vom Klimawandel. Den gibt es nicht nur beim Wetter.  Auch auf dem Arznei­mittelsektor hat sich das Klima gewandelt. Für Deutschland nicht zum Besseren.

 

Hat ein Hersteller ein neues Medikament entwickelt, hat er auf dieses Produkt ein Monopol. Das dürfte auch dem strengsten Arzneimittelkritiker klar sein. Als Monopolist kann der Hersteller den Preis fordern, den er braucht, um Entwicklungskosten wieder reinzuholen. Und einen angemessenen Gewinn.

 

Darüber, welcher Preis für das neue Produkt angemessen ist, streiten sich hierzulande immer öfter Hersteller und Krankenkassen. Und über die Frage, wie groß denn der therapeutische Nutzen des neuen Medikaments ist. Keine Seite will oder kann nachgeben.

 

Die Pharmahersteller reagieren kühl. Sie führen das Mittel dann eben in anderen europäischen Staaten ein. Die zahlen inzwischen höhere Preise. Deutschland wird bei der weiteren pharmakologischen Entwicklung abgehängt.

 

Ein innovatives Klima sieht anders aus